福島核電廠事故調查報告書

Posted by on 4月 3, 2013 at 5:20 pm.
 

311的9個月後,日本國會成立了一個獨立於政府、業界之外的國會調查委員會,歷時半年,對於311認真做了全盤的檢討。此一檢討應該做為台灣的殷鑑,尤其是細讀內文後,可看到序言所描述的官僚生態,被東電所俘虜的保安院(如同台電所綁架的原能會與經濟部),以及每次重大事件發生時中央指揮系統的混亂情形,放在台灣,歷歷在目。
無論反對,或是支持核電。不打破台電、原能會、經濟部的共生關係(共犯結構?),核能安全就難以令人信服。要談核安,必須確保核能主管機關絕對獨立,不受任何經濟、政治壓力干涉,而國家的急難時指揮系統也必須一元化,確保在災難時能夠迅速、立刻反應。所有人能站在自己的崗位上,沒有官員跑去聚餐、不能互踢皮球。

本譯本從日文版原文(要約版)翻譯而來,翻譯的是序言以及本文要旨的部份。
http://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/3856371/naiic.go.jp/pdf/naiic_youyaku.pdf
作者標示為 http://but.tw (naiic[at]but.tw) ,歡迎自由轉載但除了錯字的修改外請不要更動內容。

 

東京電力福島核電廠事故獨立調查委員會
調查報告書(摘要版)

序言

福島核電廠的事故還沒結束。
這是留在世界核能歷史上的大事故,而它發生在科技大國之一的日本,引起全球的震撼。在世界的注目下,日本政府與東京電力處理事故的窘態,赤裸裸呈現出深植於日本最根源的問題。

福島第一核電廠是日本第三座進行商業運轉的核電廠,日本民間在1950年代起就開始檢討核能的運用,直到1970年代的石油危機為契機,政、官、商一體將核能作為國策而持續推動至今。
核能不只是人類所獲得最強力而壓倒性的能源,也是極其巨大而複雜的系統,要妥善運用、管理需要極其高度的專業性。先進各國都將三浬島核電廠事故及車諾比核電廠事故引以為鑒,獲得許多教訓。世界各國核能主管機關都決心在所有事故、災害發生時,要能夠保護國民與環境,而持續要求發電業者在設備上以及運轉安全性上精益求精,持續改進。
日本也或多或少發生過一些核電廠的事故。在多數情況下,都在不透明的組織中被和諧掉了。日本政府與日本最大的電力公司東京電力站在一起,不斷歌頌著核能的安全,不斷強調日本不會發生核災,一路走來始終如一。
而日本的核電廠就在沒有防備之下,迎接了3.11這一天。

明明是可預想的事故,為什麼會發生? 其根本的原因可以溯及日本經濟的高度成長期。政界、官界、商界沆瀣一氣,將經濟掛帥作為國策朝向共通目標邁進的過程,就形成了利害關係複雜的「制度俘虜(Regulatory Capture)」。其中包括幾乎50年的一黨支配、畢業生一併採用、年功序列制、終生雇用制等符合官商利害關係的組織結構,以及將其視為理所當然的日本人的「潛規則(mindset)」。隨著經濟成長,「自信」逐漸開始變成了「傲慢」。
對於想要隨著進入公司、政府機關的梯次順遂升遷的「直線精英路線」社員、公務員來說,「依循前例」與「保護組織利益」變成重要的使命。這個使命比保護國民的生命更重要,就算知道世界對於安全基準的動向,卻不屑一顧,不斷擱置制定需要的安全對策。
確實,在3.11這一天,要處理大範圍的巨大地震、海嘯等自然災害,又同時要應對其引發的核能災害,是極度困難的。而且,剛好就在50年來,第一次發生政黨輪替後,在新生18個月的新政權下迎接了這個事故。當時的政府、主管機關、發電業者,對於核能的嚴重災難(severe accident)是否做好心理準備,而充分理解自己的角色所肩負的責任了呢? 淨說著「預想外」「未確認」,而不提高自己的危機管理能力,讓此災害不只對於日本,而對世界都釀成極大的影響。這場事故明顯是「人禍」,歷代、當時的政府、主管機關,以及業者的東京電力,都欠缺保護公眾生命與保護社會的責任感。

在這場大事故之後9個月後,參、眾議會一致通過,在民意代表機關國會之下,成立了憲政史上第一個獨立於政府與業者的調查委員會(本會)。
要調查此事故的原因,必須檢討過去的規範、與業者的利害結構等根本問題,才能觸及問題的核心。本委員會運作的信仰核心在於「國民」「未來」與「世界」。而本委員會的使命,則放在「由國民所進行之為了國民的事故調查」「從錯誤中學習之對未來的提案」「從世界的角度中看日本(日本對世界的責任)」。在受限的條件下,歷經6個月調查過程,而調查的結果則在此報告書中。

大約100年前,生於福島的偉人朝河貫一曾作出了警告。朝河在日俄戰爭後,從日本國家的姿態,寫了《日本的禍機》一書,敲響了警鐘。書中正確預測到,在日俄戰爭之後,日本將踏上「無法改變」的道路。
因為「無法改變」而引起的這次的大災難,日本之後該如何面對,如何改變呢? 全世界都放大眼睛在看著日本。我們不能辜負這慘痛的經驗。以無法守護國民生活的政府為首,必須立刻從根本改革核能相關部會、社會結構,以及日本的「潛規則」,這個國家才能重新獲取信任。這份報告書將徹底從自身檢討日本今後應有的態度,期待開始改變的第一步。

最後,由衷希望受災的福島人民,尤其是肩負未來的孩子們,能夠早日回到安定的生活。並感謝在這次日本所經歷的大災難中,伸出友誼雙手的世界友人。並感謝協助、配合本委員會進行調查的各位,感謝國會中促成這個第一個國會事故調查委員會的議員,以及不分晝夜一直協助我們工作的辦公室同仁。

東京電力福島核電廠事故調查委員會 委員長 黑川清

第1章 事故真的無法預防嗎?

在這一章,將說明2011年3月11日東北地方太平洋近海地震發生的當時,福島第一核電廠對於地震與海嘯不具任何抵抗力的事實,以及對於嚴重災難(severe accident)一籌莫展的情況,是因為東京電力株式會社與主管機關明明預見風險卻沒有積極應對,而這正是導致事故的根本原因。也就是說,如果這問題能夠及早糾正,這次的事故其實是可以預防的。

1.1 在事故之前對於地震的耐力就不夠

2011年3月11日東北地方太平洋近海地震發生時,福島第一核電廠不止沒有抵禦海嘯的能力,也處理無法承受強大、長時間地震動的狀態。1~3號機的建設執照都是在1960年代末期,地震科學尚未發達的時期發行的,對於設施附近環境的地震活動也有所輕估。因此,該核電廠的耐震設計上,能夠維持安全運作的地震動(搖晃)只有最大加速度265Gal,耐震性能顯著不足。
1981年原子力安全委員會(相當於台灣原能會,後簡稱安全委員會)制訂了「發電用原子爐設施耐震設計審查指引」,2006年又再次大幅翻新(後稱新指引)。經濟產業省(相當於台灣經濟部)原子力安全保安院(後簡稱保安院)立刻要求全國核電事業者依據新指引評估既有核電廠的耐震安全性評估。東京電力株式會社(後稱東電)在2008年3月提出的福島第一核電廠5號機的耐震調查中間報告中,將耐震設計的基準地震動Ss訂在600Gal,認為這樣足以確保耐震安全性,保安院也認同此報告;但在反應爐建物之外,還有實際確認耐震安全性的,其實只是安全上重要的眾多設備、管線中僅僅7部設備而已。1~4號機與6號機也在2009年提出中間報告,但實際有檢測耐震安全性的設備也極其有限,與5號機沒有差別。
東電自此之後幾乎沒有進行任何耐震檢查。即便超過了最終報告的期限2009年6月,在公司內仍將最終報告的提出預定日設定在2016年1月。並且本調查還發現,即便在評估的計算過程中,已經發現了多項為了符合新指引而需要增設的耐震補強工程,但至少在地震發生的當時,1~3號機都尚未實施任何相關補強工程。同時,保安院雖然知道耐震補強工程與耐震檢查的緊急性與必要性,卻默許東電的拖延。
東電與保安院在本事故之後的解析、評估報告裡,確認5號機有一些安全上重要的管線與管線輔助設施並無法確保有耐震安全性。但東電只在現場以目視檢查沒有明顯的損傷,並沒有進行更詳盡的檢查,並無法證明毫無受到地震動的損害。如之後2.2.1所述,此次地震時福島第一核電廠所發生的地震動超越了基準地震動Ss,然而該電廠卻在沒有做任何防禦如此地震動的補強,就這樣在抱著耐震脆弱問題的情況下,迎接了3.11當天。

1.2 對於海嘯風險雖有認知卻懈於防範

福島第一核電廠是基於40年以上的地震學知識而建造的,其後隨著研究的進步,不斷發現該處發生遠比建設時所假設之更強烈海嘯的可能性、以及該事項發生時可能招致爐心損傷等風險的問題。然而東電卻輕忽此危險性,將安全對策限縮在不足的範圍。
至少2006年時,保安院與東電之間就已經認知到當高於福島第一核電廠建地高度的海嘯來襲時,可能導致全交流電源喪失的問題,以及高於土木學會手法所預測之海嘯來襲時,可能使海水幫浦損壞,引發爐心損傷的風險。
但改進措施並沒有正常執行的背景至少有三點可述。第一是保安院對於海嘯的改進指示與審查都以非公開的方式進行,沒有留下紀錄,外部也無法掌握其詳細內容。第二是用來評估海嘯高度的土木學會手法的問題;該評估手法的制定極度不透明,且電力業界介入甚深,保安院也未精查該內容,就將它作為海嘯對策的標準手法。第三是將機率恣意解釋、使用的問題。東電以不公平的計算方式,推導出海嘯發生的機率極低,並以此作為根據,試圖正當化自己不做任何對策的行為。同時,又藉口海嘯機率理論的安全評估在技術上不切實際,拖延檢討防範對策。
保安院雖然知道東電應對的拖延,但卻沒有做具體的指導,對於檢查的進度狀況未進行適當的管理與督導。
忽略這次重大的海嘯風險最直接的原因,就在於東電公司的風險管理思維。對於危險的各種自然現象,即使科學上無法詳細預測,但只要無法否定其可能性,就應該要作為風險管理的對象而審慎經營。核能事業者開宗明義最重要的責任就是確保反應爐的安全,當新知識顯示海嘯可能超過原先假設高度時,並不該花時間在堆積物調查蒐集更多科學證據,或是試圖遊說不讓主管機關採用更嚴格的標準,而應該盡快進行防範對策才對。

1.3 無視國際水準的嚴重災難對策

日本國內的嚴重災難對策(SA對策)都缺乏實際效用。雖然日本是自然災害大國,但以往在制定SA對策時,都不去假設地震、海嘯等外部事象,只對機械運作錯誤、設計問題等內部事象加以檢討。
日本的SA對策從一開始就採行自主對策的方式。1991年原子力安全委員會的共通懇談會,也明記了「災害管理(AM)基於原子爐設置者的『技術能力』,也就是『知識基礎』,是能夠彈性地面對現實事態並進行臨機應變的能力,無法在安全規範中要求其具體的內容」。
使用自主對策的方式,並無法期待SA對策設備能有比規範要件上明定之工學安全設備具有更高的可信度。因此,即使SA對策設備是在一般安全設備都失靈的事故下該發揮作用的,但其耐力卻比一般安全設備都要低,結果SA設備反而很可能先失效,非常矛盾。而其檢討、改善也比海外極度落後。
由於採用事業者自主應對的方式,所以就產生了事業者能夠透過電氣事業聯合會(可理解為發電業總公會,後稱電事連)向主管機關政治運作的空間。尤其是,在2010年左右主管機關受到海外的動向試圖將SA規範化時,電事連曾積極遊說阻擋。事業者對於主管機關的折衝方針所盤算的是,不斷試圖降低自己的訴訟風險,並希望不要進行補強作業以免讓既有反應爐運轉率下降。就這樣,對於低機率毀滅性事象所引發的災害劇本,完全沒有加以考量。

第2章 事故的進展與未知問題的推證

在這一章,將對福島第一核電廠在這次地震、海嘯所受到的破壞與影響,配合事故的進展加以考察。並且檢證其他核電廠面對事故的風險,對於核能發電作全盤的檢討,作為日後要面對的課題與教訓。並對於此次福島第一核電廠事故中尚未瞭解的一些問題進行詳盡的分析與推證。

2.1 事故的進展與綜合檢討

如同第1章已經提過,東電的經營團隊並沒有進行福島第一核電廠的耐震工程,也知道自己對於海嘯的淹水問題缺乏對策。不僅如此,事前對於嚴重災難(severe accident)的應變計畫也極為有限。
電源系統的多重性、多樣性、獨立性並沒有發揮功能。具體來說,廠內的電源系統多將多部機器、設備放置在相同場所。例如,1號機所有的主要金屬閉鎖配電盤(M/C)與備用M/C、主要電源中心(P/C)都放在渦輪建物的1樓。電源系統上流、下流的相關機械設備也都放在同一地點或相鄰場所。3號機所有的主要M/C、備用M/C、主要P/C、備用P/C、備用柴油發電機都放在其相鄰的渦輪建物、中控樓的地下1樓。外部送電系統雖有7組,但送電鐵塔只有3條路由,而且只要失去東電新福島變電所、東電新磐城開閉所以及東北電力富岡變電所三處的供電能力,所有發電機組都會陷入失去一切外部電源的狀況。另外,在這次事故中,甚至還比事前檢討過的全交流電源喪失(SBO)更要嚴重,連直流電源都斷了。
當下失去所有中控功能、照明、通信方式,海嘯漂流物與道路破壞造成難以從發電廠外部調派物資,加上餘震等各種超乎預期的狀況,使得現場的作業愈發困難。由於對於嚴重災難的對策的不足,不只缺少緊急用復水裝置(IC),在這種情況下所需要的手冊也毫無準備,技師、作業員也沒有受到足夠的訓練。而且洩壓閥的設計圖也不完整。這些可以說是東電組織上的問題。
目前一般認為的災難情況是1、3、4號機發生了氫氣爆炸,而推測2號機組的壓力容器應有受損,而5、6號機躲過了爐心損壞;然而2、3號機其實可能受創更深、4號機的廢核燃料貯存池受損而可能造成大範圍災害、5號機與其他核電廠也有可能狀況惡化等跡象,說明了這次的事故是災害還有擴大可能的巨大事故。另外,即使分析反應爐的各項參數,還是無法掌握現在爐心的實際狀態,亟需注意的是事故本身還沒有開始收歛。
在這次事故中,在大規模災害應變中,多重性、多樣性、獨立性的重要,相互鄰近的核能發電機組之間互相影響的問題,對於同時多發事故應變的必要性,以及在此之間並沒有認真考慮過的嚴重災難應變問題等,全都浮現了出來。

2.2 幾個未知問題的分析與檢討

本事件雖然起因是地震與地震所誘發的海嘯等自然現象,但對於事故實際的進展,還有諸多尚未解明的重要關鍵。最重要的理由之一是大部分本事故直接相關的重要設備、管線,都在今後數十年無人能訪的核能反應爐內部。然而東電卻將一切事故主因推給海嘯,無論在中間報告書、政府對於IAEA(國際原子能機構)所提出的報告中,都主張「在可確認的範圍內」,所有安全上重要的機械沒有受到地震的損害。本委員會對於任何可能是災難原因的要素不做任何意圖性的取捨,慎重了進行調查、與約談,以避免得到徒具形式的結論。在事故原因的關聯性中,特別是下面這幾點,我們認為今後主管機關與東電還需要進行進一步的調查與檢證。

1) 反應爐緊急停止的約30秒後,又發生了持續50秒激烈的餘震。所以即便「停止」機能有正常運作,但也不能等同於核電廠沒有受到地震的影響。基於東電對於基準地震動的追蹤檢查與耐震補強完全擺爛的事實,我們判斷這次地震的地震動對於維安重要設備有造成損害的力量。
2) 由於海嘯來臨之前,反應爐內的壓力、水位沒有變化,顯示在地震發生當下並沒有發生大規模的「爐心喪失冷卻水事件」(LOCA)。但是如同保安院所整理的「對於技術上的見解」中,獨立行政法人原子力安全基準機構(JNES)所發表的,如果是冷卻水從管線的微小龜裂噴出的小規模LOCA,反應爐內的水位、壓力幾乎不會有變化。但這種小規模LOCA只要放置10小時左右,同樣會流失數十噸的冷卻水,造成爐心的損傷或溶解。
3) 對於導致事故決定性惡化的備用交流電源喪失問題,不只東電的中間報告書,包括東京電力福島原子力發電所事故調查檢證委員會(政府事故調查會)的中間報告書、保安院的「對於技術上的見解」全部口徑一致將原因歸咎於「海嘯造成的淹水為主因」。海嘯第一波是15時27分左右、第2波是15時35分左右,但這些時間是設立在海岸外1.5km處的波高計所記錄的時刻,並不是海嘯到達核電廠的時刻。從這點來看,至少1號機A系的備用交流電源喪失有可能不是海嘯所造成的。要斷掉全交流電源喪失是海嘯淹水所造成的之前,必須對這些基本問題加以合理的說明。
4) 地震發生當下,數名在1號機反應爐建物4樓作業的東電協力廠商目擊到地震時同樓層發生的漏水。該4樓設置了兩座緊急用復水器(IC)的大型水塔與IC相關管線。本委員會幾乎可相信該漏水並不是從5樓的廢核燃料貯存池晃盪引發的漏水,但由於無法進入現場調查,出水根源仍然不明。
5) 1號機的IC(A、B2系統)雖在14時52分自動啟動,然而僅在自動啟動後的11分鐘後,1號機的操作員將兩部IC系統都手動停止了。對於這次手動停止的行為,東電一貫以「根據操作程序書的規定,判斷反應爐冷卻水溫度變化率無法維持55℃/h」加以說明。政府事故調查會對IAEA的報告也如此表明。然而根據約談結果,許多參與IC手動停止的操作員表示當時反應爐的壓力急速下降,是為了檢查IC管線或其他管線有沒有漏失冷卻水才關掉IC的。比起操作員的說法極端合理,東電一方的說明反而欠缺合理性。
6) 關於1號機洩壓閥(SR閥),並沒有任何開閉紀錄能佐證在事故當時有實際運作(2、3號機有相關紀錄)。且中控室與作業現場,頻繁能聽到2號機的SR閥運作音;然而並沒有任何1號機的操作員聽到1號機SR閥的運作音。根據上述理由,顯示1號機的SR閥可能並沒有正常運作的可能性。如果此推測成立,可進一步懷疑1號機因為地震動而發生了小規模的LOCA。

第3章 事故應變之問題點

在這一章,將透過東京電力、政府、首相官邸、福島縣各單位在事件開端以及其後進展時的反應,檢討對於發電事業者的管理、居民防護對策、危機管理體制與資訊公開的實態與問題點。

3.1 事業者東電事故應變之問題點

東電因應事故過程充斥各式各樣的問題。第一點,發生事故時會長與社長(總經理)都不在。對於核能災害的風險上,這問題根本不該發生。由於該兩人不在,在開啟洩壓閥、注入海水等各項重要經營判斷的局面下,造成大量聯絡、反覆商談等多餘的負擔,無法否定這是事件當下無法迅速因應事故的阻礙之一。
第二點可以歸咎於嚴重災難對策無法正常運作,緊急應變手冊也沒有派上用場。事故時的營運程序書全部是以反應爐的狀態能夠正常監視為大前提編寫的,並沒有考慮到像這次長時間失去所有電源的情況。
第三點是緊急時指揮命令系統的混亂。通常與保安院溝通的頻道,因為保安院ERC(經濟產業省緊急時聯絡中心)、核災應變中心(off-site center)的功能失效,無法正常運作。尤其是1號機洩壓閥的問題,無法將現場險峻的情況正確傳達給官邸與保安院,造成事業者與官邸之間的不信任。首相親自到事故現場進行洩壓閥指示此前所未聞的事態,不只浪費了現場的時間,也招致後來事業者、主管機關、官邸之間指揮系統的混亂。若總公司當時能夠代替疲於解決問題的事故現場,積極掌握現場的情況並向各關係人說明現場險峻的現況並懇求各單位的理解,相信多少能化解一些不信任與認知間的差異。關於這點,也必須說事件發生當時,擁有政府溝通管道的社長、會長都不在公司這點影響很大。
第四點,總公司無法提供任何技術支援。吉田昌郎福島第一核電廠廠長(吉田所長)在2號機深陷嚴重事態時,曾試圖向武藤榮東電代表取締役副社長(武藤副社長)諮詢技術建議,但武藤副社長正從核災應變中心移動,結果無法處理。並且總公司放任官邸不斷跳過自己,直接向吉田所長提問基礎技術問題,而社長又違背災難現場的判斷,而全盤接受安全委員會班目春樹委員長(班目委員長)的指示等,並沒有整備好支援第一線現場的體制。
第五點可歸咎於根植於東電內的特異經營體質(自己對於能源政策與原能規範具有強烈影響力,卻又躲在幕後,將責任轉嫁於政府機關的黑幕般經營體質)對於事故的應變能力不足。例如所謂的「全面撤退」問題與官邸的過度介入問題,可說是其象徵。從①發電廠現場完全沒有考慮全面撤退;②東電總公司雖然檢討過撤退基準,但沒有任何決定全面撤退的痕跡,在清水社長被叫去官邸之前所確定的撤退計畫內容也是留下緊急作業員,其他人撤退;③當時接到清水社長聯絡的保安院並不認為聯絡內容意指全面撤退;④同在視訊會議上的核災應變中心並沒有認識到正在討論全面撤退的問題這幾點可以判斷,所謂的全面撤退是首相官邸單方的誤解,不能理解成總理(首相)阻止了東電的全員撤退。然而,招致官邸誤解的根本原因,則是同時身為民間企業經營者,卻又缺乏自律性與責任感,持續進行前述特異經營方式的清水社長。面對如此重大的局面,卻試圖揣摩官邸的意向,始終在聯絡上抱持曖昧。在這個意義上,東電並不能批評官邸的誤解與過度介入,反而該說自己正是造成該事態的真正元兇。

3.2 政府事故應變之問題點

在這次事故中,政府的事故應變體制也沒有達到原該有的功能。其背景可以歸咎於地震、海嘯造成所有通信、交通基礎設施中斷,使原訂之災害應變工具隨之癱瘓。
政府的事故應變體制的核心,在於原子力災害對策本部(核災本部)、 核災本部事務局、原子力災害現地對策本部(現場對策本部)。核災本部及其事務局,本應負責掌握核電設施的情況與聯絡指揮居民防護對策的工作,但不能說有發揮此功能。由於官邸主導了事故的應變,核災本部事務局對於事故的進展、對應相關資訊的搜集、共享都嚴重不足,而造成重大的影響。另外,現場對策本部對於避難指示等現場事故應變,也沒有取得主導權。這是因為對於地震、海嘯與核災事故同時發生的情況,以及事故長期化、嚴重化沒有事先評鑑造成的。
在這些核心組織沒有發揮功能的同時,首相官邸對策室則以緊急參集小組為中心,同時處理著地震、海嘯與核災等多項事故,雖然偶見混亂,但能夠迅速協調各部會而做出決定。然而,無法適時提供意見的安全委員會,以及在監測輻射擴散情況上,各種工具、系統發生失效,且無法完全共享監測資料的文部科學省(相當於教育部)都具有諸多問題應該檢討。
另外,為了應變急速變化的事象,各種資訊必須要能夠即時共享。政府雖然在官邸與各部會之間設置了視訊會議系統,但本事故時,該系統並沒有開啟的紀錄,並沒有活用在官邸與關係部會之間的資訊共享上。東電雖然有將自己的內部視訊系統帶到核災應變中心,與總公司、發電廠之間密切聯繫。如果能將此視訊系統也加入政府的視訊會議一併使用,在事件開始時,應該能夠加速共享事件的發展,但並沒有這樣做到。
進而,本事故中,事故應變當下的重要過程都沒有記錄下來。核災本部等機關都沒有做好當時的會議紀錄,另外,首相官邸5樓所做出的重要決定也都沒有留下紀錄。為了作為日後的參考,應檢討大規模災害時留下紀錄的機制。

3.3 官邸所主導的事故應變之問題點

政府的緊急應變沒有發揮原應有的功能,且在事態急速惡化之中,逐漸形成了由總理(首相)為中心的官邸政治家所主導的事故應變體制。
政府在收到東電根據原子力災害對策特別措置法15條所做的事故通報後,拖延了兩個多小時才發出了政府應變體制啟動的大前提「核能緊急事態宣言」,從一開始就留下了問題。總理對於發出核能緊急事態宣言是一切事故應變大前提這點疏於理解,幕僚也沒有詳盡對總理說明。以總理為首的官邸政治家,認為本應負責初期應變的危機管理中心已經疲於應對地震、海嘯的災害,遂直接將官邸5樓的總理辦公室作為據點,自行主導了對於該急速變化事故的應變。
官邸5樓雖然集合了保安院幹部、安全委員會委員長、東電相關人員等關係人士提供意見,但這些關係人的說明卻無法滿足官邸政治家的要求,招致官邸政治家的不信任。又因其後1號機的氫氣爆炸為契機,不信任感達到最高峰,形成了官邸政治家站在第一線指揮事故應變的體制。
官邸5樓對於開啟洩壓閥、注入海水的決定,雖然與東電為首的關係者之間已有共識,並且已在著手進行,然而官邸由於無法掌握資訊,又貿然介入,又愈加引起混亂。12日早晨,因缺乏資訊的焦慮,總理決定親自視察現場。對於2號機狀況惡化時東電申請從撤退現場的動作,總理也親自約見東電社長至官邸並加以拒絕,直到最後,甚至在東電總公司裡設立了政府‧東電的福島核電廠事故對策統合本部。
在這之間官邸也試圖汲取安全委員會以外的意見,由核能專家成立了意見小組,並以總理個人的人脈起用了一些顧問群,但實際上在事故應變上有沒有發揮功能無從得知。
決定避難區域也是由官邸5樓主導的。本來應該負責規劃避難指示的核災現場對策本部無法發揮功能,而核災對策本部也反應不及,官邸5樓就逕行發布了避難指示。然而避難指示的決定卻缺乏根據,加上政府內各部會協調不足,且避難計畫的檢討不足,對於居民的說明也不夠充分,遭致現場的混亂。

3.4 對於官邸與政府(官僚組織)事故應變的評價

在這次與地震、海嘯併發的事故中,在時間有限的急迫狀況下,政府人士廢寢忘食對於災害認真應變,我們必須致予深深敬意。在此之上,為了從事故中得到教訓,建立將來日本的危機管理體制,本章將對3.2與3.3中所描述的官邸以及政府(官僚組織)的事故應變狀況進行評價。
對於主導事故應變的官邸政治家,我們必須指摘的問題有兩點。第一是真正的危機管理意識不足,並且官邸不了解自己在危機中所扮演的角色。比方東電的撤退問題,前面所關注的焦點是全部撤退還是部分撤退這些官邸與東電之間的溝通問題,但另一方面也要注意到,現場的狀態已經是無法預測反應爐的變化,東電只好試圖向徵求政府同意撤守這一點。在這種情況下,官邸的角色是否應該是將全員撤退的可能性列入檢討,總動員政府的力量去盡力疏散居民呢?官邸一開始對於洩壓閥、海水注入等東電應該自行處理的事項指指點點,卻又在東電社長一句「沒有考慮撤退」後,又將收拾發電廠事故的工作丟給東電,同時又持續在設立統合對策本部時持續介入等等,官邸這些反覆的態度,我們很難理解。
第二個必須指摘的問題是,包括總理親自視察福島第一核電廠等官邸直接介入的行為,造成指揮命令系統混亂,引發現場混亂的問題。其主因是在總理了視察了福島第一核電廠後,官邸與福島第一核電廠、東電總公司之間,在原應是福島第一核電廠→東電總公司→保安院→官邸(核災本部)的溝通路徑外,又產生了其他溝通管道。自此一來,東電不只要向保安院傳達資訊,也要同時面對官邸。不能否認此造成了在急速變化的事件中,東電,尤其是福島第一核電廠現場的混亂。官邸政治家沒有意識到自己官邸、政府的職責是盡全力保護居民,反而多次求快不求好地跳過真正應該對核安負全責的東電,介入發電所內(on site)的事故應變,結果淡化了東電的當事人意識。
而保安院等官僚機構的職責應該是搜集資訊並加以整理,作為核災本部下達決定的材料。然而官僚機構陷於平日的意識,始終處理被動,加上無法脫離部會間的縱切意識,而沒有達成其使命。為了使官僚能在急難時臨機應變保護國民安全,從平日就應該具有緊急時的危機意識,並應充分加以訓練,培育危機管理的能力。

3.5 福島縣事故應變之問題點

福島縣的核災應變體制,是基於核災與地震、海嘯災害不會同時發生的前提所制定的。於是,在這次與地震、海嘯同時侵襲的事故中,一開始發生時要起動應變體制本身就伴隨著莫大困難。
本事故發生後,福島縣與中央政府之間一直無法掌握對方動作。蓄積強大危機感的福島縣,根據過去防災訓練的經驗,依獨自的判斷對於福島第一核電廠半徑2km內的居民發出避難指示,在其30分鐘後,中央政府對半徑3km的民眾也發出避難指示。福島縣試圖盡力通知上述範圍內的居民盡速避難,然而因為防災行政無線電的線路不足以及地震、海嘯造成的損壞,周知居民的作業極度困難。
另外,福島縣缺乏急難時實施輻射監控的設備,無法迅速進行緊急監控。監控點因為海嘯的流失以及地震切斷了電信迴路,在災害發生當時,24個監控點中能夠正常作業的只有1個。而移動型監控點在3月15日通信網路修復之前也都無法運作,監控車因為燃料不足也都無法妥善運用。

3.6 緊急時政府資料公開的問題點

政府對於本事故所做的媒體公開,比起速報性更重視正確性。枝野官房長官(相當於行政院秘書長)對於資訊公開,表示了「我會盡快明確報告確實的資訊」的方針,並表示「萬一事態惡化時,會努力及早對外報告」。政府在事故發生當下,無法證實資料確實性時,始終只報告已確認確實的資訊;且官邸政治家、相關部會以及東電之間發布資訊的方法口徑也不同。結果並沒有站在保護居民安全的立場,記得假設最壞的進展並依此前提公開資訊。對居民進行問卷調查後發現,即便是發電廠週遭的5個町(村),在3月12日5時44分發布福島第一核電廠半徑10km避難指示時,只有20%的居民知道此事件的發生。
另外,事故當下,政府答覆居民對輻射物質排放所造成的影響,始終只以「有萬全準備」「萬一」「不會造成立即性影響」等字眼,想提高居民安心感;然而從居民的角度來看,這對於避難的必要性無法充分說明,而且也沒有明確根據能說明為何不會造成立即性影響,反而讓居民愈發更多不安。在發布資訊時,必須經常設身於被告知者的角度去揣測被告知者的感受,在這次的事故中,政府的資訊公開做得不太理想。
而且在這次的事故中,資訊是否要公開與其公佈的內容缺乏一致性判斷也招致國民的不信任。與國民生命、身體安全的資訊,必須迅速、廣泛加以公佈。即使是不確定的資訊,只要該資訊是政府決策時的判斷依據之一,就必須檢討對外公佈。另外,應該對於緊急時政府的廣報體制,也應制定基本分針。

第4章 受害狀況與受害擴大的主因

在這一章,則要站在居民的角度,檢證災害發生時政府的決斷、方針、政策、傳達,是否正確與有效;並是否對於居民的避難與避難生活達到協助。

4.1 核災事故的受害情況

本事故的結果,根據鈾素換算,大約漏出了相當於車諾比核電廠事故約六分之一的900PBq的輻射物質。因此,福島縣內1800平方公里的廣大土地,都成為每年會放出5mSv空間輻射量的地區。
居民們對於自己不知道曝露在多大的輻射量而抱持極大的不安,然而因為人人狀況不同,也無法明確得知每個人具體的受曝量。因此,居民具體的受曝量只能以推算的方式進行,例如在福島縣的縣民健康管理調查中,有針對一部份地區的居民,依其每個人行動的紀錄加以推測的資料。其中,根據2012年6月所發表的資料,在先進行初期調查的三個相對輻射量較高的町村,除了曾經從事放射線業務者外,其他居民約14000人,在事故後的4個月內,所受到的外部累積受曝輻射量的推估值,57.0%未滿1mSv、42.3%介於1mSv以上而未滿10mSv、而有0.7%居民超過10mSv。雖然總體來說數值並不高,但居民感受的不安仍深,政府必須持續詳盡的調查。

4.2 居民眼中所看到的避難指示問題點

本委員會調查中發現,多數居民在避難指示下達之前,根本還不知道核電廠事故的發生。
另外,事故發生之後,災害範圍持續擴大的過程中,避難指示區域也多次改變,許多居民被迫多次避難。在這過程中,許多居民在接到避難通知時,並沒有在同時得知對於事故的嚴重性與避難期間等明確資訊。
接到政府避難指示而避難的居民約15萬人,其中有多數沒有接到正確資訊就前往避難的核電廠附近居民,本以為只是幾天的避難生活,只穿著身上的衣物就徒手前往避難所,就這樣開始長期的避難生活。
尤其是事故隔天開始,避難指示從半徑3km、10km不斷擴大到20km,在每次擴大時,居民只能在極大的不安下長時間移動。其中也有些區民避難到後來才知道是輻射量較高的區域。20km範圍內的醫院及老人安養設施,要檢討避難方式與避難地點,更要花費許多時間,到3月底為止至少就有60人不幸死亡。
另外,3月15日起政府指示20~30km範圍內的居民要在屋內避難,而長期的屋內避難使得生活條件愈來愈差,政府只好在3月25日勸告同範圍內的居民自主避難。政府並沒有提供居民足以進行判斷的資訊,卻將避難的判斷丟給居民自己想辦法,我們必須說這是政府放棄了保護國民生命、身體安全的責任。
另外,根據監測結果,以及3月23日所公開的SPEEDI(緊急時迅速輻射影響預測網路系統)圖形就已經發現部分30km之外的區域也可能曝露在高劑量輻射下,然而政府核災本部仍無法迅速做出決定,遲遲一個月後才發出避難指示。
徒手避難、多次避難、避難到高輻射地區、對於醫院患者等難以避難的居民缺乏協助等,引發居民極高的不滿。
本委員會實施的問卷調查也發現,除了在問卷的回答欄以外,許多居民在紙張留白的地方、背面、信封袋上,甚至用了其他紙張,詳細寫下了極度混亂的避難過程、現在的窮困狀況,以及對於將來的企求等等,可見居民們的不滿與不安。

4.3 政府對核災準備不足

縱然在事故發生前,社會就對核災對策提出多數課題,但主管機關並沒有適時調整防災對策,結果發生前述一連串應變不急的問題,可說是本次事故應變失敗的原因之一。
安全委員會在2006年開始試圖改訂防災指引,以納入符合國際基準的防護措置。但是保安院卻認為導入國際基準反而會喚起居民的不安,而擔心住民的不安可能影響到推行中的鈽熱中子計畫。而安全委員會就因為保安院的疑慮,就一忘原來保護居民的立場,實際上放棄了導入國際基準。而在2007年之後,相關人士仍在內部多次進行此防災指引改訂的讀書會,卻在安全委員會原子力施設等防災專門部會正要再次檢討改訂防災指引前,本次事故先發生了。
以2007年所發生的新潟縣中越近海地震為契機,社會開始注意到制定核災對策時,必須假定複合災害會同時發生的的必要性。因此,保安院雖然認為複合災害的發生率極低,確實試圖進行複合災害的對策。然而,國家部份相關部會以及一部份的核電廠所在地方政府,認為實施複合災害對策會造成莫大的負擔而強烈反彈,保安院還找不到解決之道時,本事故就發生了。另外,對於預備複合災害進行防災訓練這點,保安院的態度也顯得很消極。
在國家每年實施的核能綜合防災訓練中,並沒有假定嚴重災難與複合災害的情況,故即便提高訓練規模,仍流於形式化,即反覆進行所謂的「為了訓練而訓練」。像這種實務性不足的訓練,參加者仍然無法藉由訓練確實理解SPEEDI等核災的防災系統。本事故發生後,多數曾經參加訓練的人員指出,過去所受的防災訓練在現場幾乎沒有用武之地。
在居民的防護對策上,政府建設了緊急時對策支援系統(ERSS)、SPEEDI等設施。並訂出環境輻射監控指引,根據ERSS所推算出的輻射物質的類型、單位時間的排放量(排放源資訊),再由SPEEDI去預估輻射物質的擴散狀況,進而檢討避難等各種保護居民的對策方案。在每年的防災訓練中,也反覆進行了上述的操作方式。
然而,ERSS與SPEEDI基本上是根據固定的計算模型對未來的事象進行預測估算的系統,尤其是當從ERSS無法得知排放源資訊時,則單以SPEEDI所運算的結果作為設定避難區域的根據亦缺乏正確性,在惡化快速的本事故中,要充分運用在初期的避難指示上有相當的難度。負責核能防災的相關人員,明知預測系統的極限性,但在事故前也沒能調整此只靠預測系統計算結果設定避難範圍的架構設計。另外,也沒能夠廣設環境輻射監控網來弭補預測系統的不足。
在本事故中,因為ERSS長時間無法推算準確的排放源資訊,保安院與文部科學省等相關部會認定SPEEDI的運算結果參考價值不高,結果在初期的避難指示上沒有派上用場。而由於安全委員會所發表的逆推算結果,也被誤解為推算結果,而產生諸多如「早點公佈的話居民就不會受到輻射曝露了」「SPEEDI在本事故初期應該能夠發揮作用的」等誤解與混亂。
其他,緊急輻射曝露的醫療體制,也從未對於這次如此廣域性的服務物質排放、如此多數居民受曝的情況規劃過。具體來說,從早期輻射曝露醫療設施距離核電廠距離太近、能容納的人數太少、醫療人員所受之輻射曝露醫療訓練不足等情況來看,可說幾乎所有緊急輻射曝露醫療機構都沒有假定過大量居民受到輻射曝露的情況,而無法發揮應有的功能。

4.4 輻射引起的健康危害現況與今後

而居民最關心的事情是輻射對健康的影響。對於「我自己與家人到底接受了多少輻射量,對健康會有多大影響」此類實際的居民懇切的疑問,中央政府與福島縣都無法充分回答。而且,政府與福島縣對於輻射的健康影響,說明相當省略且曖昧,引起多數居民的混亂。
在廣島、長崎原子彈罹難者的疫學調查中,就已經知道受到輻射曝露會提高罹癌的風險,應考慮居民的年齡與性別,並擬定計畫去監測並嘗試減輕體內輻射量。例如為了在初期防止放射性碘的曝露,可以讓居民服用碘片,但核災本部與縣知事(縣長)未能在黃金時間內對居民發出服用指示,而以失敗告終。
為了多少能減輕居民的受曝量,今後應該中長期限制攝取受到輻射污染的食品,並持續追蹤、測量居民的內部受曝量。然而,中央政府與福島縣對於放射性銫的內部受曝資訊測量仍然一籌莫展。
而東電由於從未擬定過經歷嚴重災難時的作業員安全對策,在事故開端時,未能對作業員提供完整環境輻射量的資訊,並且對於作業員的受曝量也只能團體管理估算,多處應變都有不足之處。為了確保居民的安全,核電廠作業員的受曝對策非常重要,今後在事故應變處理中,也必須確保作業員的安全。
另外,對於健康的危害因素,不只是輻射線。在車諾比核電廠事故後,對於心理受創的影響也形成巨大的社會問題。本委員會希望政府將居民的身心健康放在第一要務,及早提出對策。

4.5 環境汙染與長期化的除染問題

一經排出的輻射物質,將一直存在到未來。政府應將此作為前提,進行環境汙染的監控。從車諾比核電廠事故後的演變能看到,排放到廣範圍的輻射物質,會長期附著在山林中,在經過數十年後,空間輻射量仍居高不下。另外,輻射物質會隨著降雨等移動,而容易沉積湖沼的底部,形成輻射量較高的場所。政府應將視野拉到長期,迅速著手處理輻射物質造成的環境污染問題。
現在,政府正在大規模進行除染作業,手法則因除染對象而極其迥異。由於除染的結果的好壞將對居民回家以及日後的補償造成相當大的影響,相同社區的居民之間也意見紛紜。
正在進行除染的地區,最大的課題之一是如何確保臨時堆放污染土壤的場所,所幸已經有許多市町村公所與居民間密切溝通,成功取得臨時堆放場的案例。中央、地方政府不應該只就形式上的法條與準則上規定的步驟進行除染計畫,在制定除染計畫與選擇臨時堆放場的過程中,應加強與居民的溝通,充份提供可能居民判斷的資訊,執行符合居民需求的政策。

第5章 事故當事人組織性的問題

在這一章,則要對前述討論過的事故的原因、事前對策不足、危機管理上的問題、事故後如何防止災情擴大等問題,從管理的角度上加以分析,檢討事故當事人,也就是東電以及主管機關組織上與制度上的問題,並檢討今後的展望。

5.1 事故原因產生的背景

這次事故的原因,在於明明地震、海嘯的風險的警鐘曾多次響起,明有相當多的改善機會,但東電卻疏於對策。東電只對實際發生過的事象做過檢討,而對於其他的事象,即使有識之士提出警告,卻始終只會拿一堆科學根據作為搪塞,反駁發生的可能性,再三擱置樹立對策的機會。在這層意義上,東電對於風險管理的思維有根本性的瑕疵。
而默許東電如此態度的主管機關也不能卸責。主管機關因力有未逮,無法抵抗發電業來自電事連的壓力,在指導、監督的過程得過且過。全盤接受電事連所提倡的規範框架,甚至與東電站在同一陣線,朝減輕訴訟風險的方向努力,根本不像是個主管機關,是無法被容忍的行政不作為。
例如,耐震追蹤檢查本應在最終報告時,確認出電廠受到超過設計時假定之地震、海嘯的侵襲的風險,然而卻放任東電沒有在檢查期限內做出報告,結果招致這次的事故發生。另外,耐震追蹤檢查的方式,也給事業者太大的自由迴旋空間,保安院沒有緊密督促業者早日完成相關檢查,難辭其咎。
再者,受到海外新規範實施等影響,院內曾對於修改全交流電源喪失對策的指引估直流電源的可信度等進行多次檢討,卻沒有付諸行動實際修改相關規定。
之後,直到本事故發生為止,對於長期失去所有交流電源的風險,一直沒有在需要評估的範圍之內。
更糟糕的是,東電與保安院透過讀書會等形式,其實已經知道超過土木學会評估高度的海嘯來臨會使海水幫浦失去功能而造成爐心損傷的危險性、高過建立高度的海嘯來臨時會失去所有電源的可能性,也知道超過建地高度海嘯來臨的機率並不能說是極低。對於東電與保安院而言,這次的事故決不能說是「預想外」,必須追究其準備不足的責任。

5.2 被東電、電事連「俘虜」的主管機關

第1章已經提過這次事故的根本原因之一,是沒有適當擬定地震、海嘯的因應對策,以及嚴重災難對策的不足,而電事連必須負一部分責任。電事連雖是非法人團體,但畢竟是發電業者的組合體,就這意義上,還是應檢討其身屬發電業者的責任。
發電業者對於耐震安全性評估的追蹤補強、嚴重災難對策等各種規範強化,始終抱持強烈抗拒態度。結果,日本一直沒有導入能有效降低事故風險的必要規範措施,例如沒有滿足五層深層防護的思維,就落後於世界標準。在實際檢討各項規範與指引的過程中,已經脫離真正能夠策定符合安全確保之必要規範的健全流程。無論是主管機關與業者,都是將「不暫停既有的反應爐」作為大前提,在找出有沒有妥協點的方式在制定的。
主管機關與業者,都為了規避過往規範與既有反應爐安全性受到質疑,避免在訴訟中造成既有反應爐停擺的風險,雙方利害關係達成一致,始終保持著「核電廠安全無虞」的大前提,為了能夠迴避、緩解、擱置來自多方否定既有反應爐安全性、否定過去規範正當性的意見,以透過電事連為主,向學界、主管單位等各方面進行施壓與遊說。
本委員會為了確認業者與主管單位之間的關係,針對了一直以來在業者的遊說動作上達到極大成果的電事連進行多方調查。結果發現,在日本的核能業界中,發電業者與主管機關的關係,並沒有確保應有的獨立性與透明性,反而呈現主管機關被業者所「俘虜」的構圖,透露出違背安全文化的實態。

5.3 東電組織上的問題

東電雖然自己在能源政策以及核能規範上行使著強大影響力,但又持續著自己躲在幕後,將責任轉嫁於政府機關的黑幕經營方式。因此東電的公司治理文化,在自律性與責任感非常稀薄且官僚。另一方面,又挾著自己對核能技術等資訊的優勢為武器,再三透過電事連介入、化解主管機關的規範。其背景可以歸咎在東電風險管理的方向扭曲。
東電的風險管理中,雖然有在檢討核能相關的風險,但卻把重點放在社會觀感不佳與發電運作率降低的風險,對於嚴重災難的風險則眼不見為淨。其理由是公司把核安當作是核能發電部門本身的責任,而不當作是公司經營中應該管理的風險,結果招致東電的風險管理方向扭曲。當學界等團體對於海嘯等危害提出新知識時,本來公司應該意識到需要提高其風險發生的可能性,但東電的情形卻不是把重點放在風險發生的可能性,而是放在風險對於經營的影響程度看待。意即,在東電的眼裡,嚴重災難的風險並不是造成周遭居民健康的影響,而是自己需要提出對策、關閉既有反應爐、在訴訟上不利等經營問題。
由於核電部門的經營日漸困難,近年東電一直將「降低成本」與「提高核電使用率」作為重要經營課題。於是對於核能發電部門以及核電廠的現場,表面上雖下令著「確保安全最優先」,但實際上當確保安全與經營問題發生衝突時,安全最優先的態度就會退縮。例如,管線圖不完整的問題就被長年擱置正可說是其象徵,造成在這次的事故處理中開啟洩壓閥過程的拖延。
本事故發生後,東電具有收拾事件的責任,以及對於鄰近居民、國民、全世界適時適切公開所發生之事實的責任。對於這點,東電所公開的資訊可說是完全不足,結果造成受害情況擴大的遠因。例如,以2號機的壓力容器內部壓力上昇的資訊公開來說,在3月14日23時0分開始注入海水時發出了新聞稿,但實際上福島第一發電廠正門附近輻射量上昇是同一天的19至21時之間,在這個時間點卻沒有發佈任何警示。而2號機壓力控制室發生異常時,對於官署的報告與新聞稿發布的時期也有極大的落差,並且對於其嚴重性也含糊其辭。
而3月14日8時,對於3號機壓力容器內部的壓力上昇,雖然東電一方留下了保安院要求不要對媒體公開的紀錄,但至少首相官邸所下達的指示應該只有說在發佈新聞稿前要先告知官邸而已。東電乖乖配合官邸、監理機關的指示行動,乍看似乎合理,但考慮到鄰近居民曝露在危險下的急迫狀況,我們必須批評東電比起資訊的透明性,卻把業者要給官府面子的官場文化放在更大要務。

5.4 主管當局組織上的問題

我國的主管當局,缺乏將國民的健康與安全放在最優先、確實監督統治核能安全的組織土壤與文化。對於我國的核能政策到底有哪些結構上的缺陷,必須徹底從組織、法制、人才等各種面象加以解析、反省、汲取教訓,以挽回國民的信賴。因此,第一點,在討論核安的時候,不能只討論設備、設施的安全性,更要以居民、國民的安全為大前提,重新審制整體的安全規範與框架。第二點,應成立新的規範組織,並確保其高度獨立性、高度透明化,並積極採用、培育具有高度專業能力的人才,強化對業者的監理功能。第三點,從根本改善業者與主管機關之間的俘虜關係,積極納入國際安全基準,堅定決心將我國的安全規範體制朝向能夠持續提昇的「開放體制」而努力。第四點,在緊急事態時,必須要建立能夠迅速共享資訊、做出決定,發揮司令塔功能的一元化指揮架構。

第6章 法規整備的必需性

在這一章,將承襲這次事故的各項檢證,探討法規整備的必要。進而檢討為了能夠策定必要之核能法規,並確保能夠實施而所需之體制的整備。

6.1 核能法規必須從根本檢討起

在本事故後,顯然核能法規有從根本重新檢討的必要。
日本的核能法制,本應不侷限在日本,而應從世界各國的事故汲取教訓,並追蹤世界各國相關法規、安全基準的動向與最新技術見解而適時檢討與改善。然而,實際上每次法規的修改卻只考慮實際發生的事故,採用消極性的對症療法式的、頭痛醫頭腳痛醫腳的方式。結果,即便是可預測的風險,只要過去沒有明顯發生,就不做討論,使得我國核安政策時常曝露在預料外的風險之下。另外,也缺乏了誠摯向世界各國核安措施看齊的態度,相較於確保安全為要務的世界各國相關法規,日本的核能法規可說是相當落後而陳腐化。
首先,對於主管機關,應該在法律上賦予隨時檢討國內外事故教訓、吸收最新技術知識,並迅速並確實反映在法律體系的義務,而必須設計出監視該機關是否履行此義務的架構。並且所有修改的新規定,對既有之反應爐都必須以溯及既往為原則,為了不讓既有反應爐成為規範的制定的絆腳石而本末倒置,必須明確劃分出應廢爐的情況,以及有條件改善的情況。
除了要從各國吸收並反應核安相關思維外,在核能法規中,應該明確規定確保核能設施安全的最高責任者在發電業者身上。並且為了讓業者能夠扛下這個責任,在原子力災害對策特別措置法(核災法)中,明確規定在事務應變時,業者與其他一起應對事故的當事者之間的角色分配。並且應該在核能法規中完全確保在核能世界中為了確保設施安全性最重要的「深層防護(Defence in Depth)」概念。
除此之外,日本的核能法規向來都將促進核能利用放在首要之務,而必須改為將國民的生命、身體的安全擺在第一,以此為中心思想,重新建立一元化的法律體系。另外,現有的核災法也必須將複合災害列入假設,獨立出災害對策基本法,重新建構出必要的法規群。而在建構的過程中,必須充分汲取最新的技術與知識,列入法規制定的考量。

 

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One Response to “福島核電廠事故調查報告書”

  • 在這一章,將說明2011年3月11日東北地方太平洋近海地震發生的當時,福島第一核電廠對於地震與海嘯不具任何抵抗力的事實,以及對於嚴重災難(severe accident)一籌莫展的情況,是因為東京電力株式會社與主管機關明明預見風險卻沒有積極應對,而這正是導致事故的根本原因。也就是說,如果這問題能夠及早糾正,這次的事故其實是可以預防的。